EPILAZIONE LASER DEFINITIVA
29 aprile 2014

ANESTETICI LOCALI

FARMACOLOGIA E INDICAZIONI D’UTILIZZO

Gli anestetici topici rivestono sempre più interesse in Medicina Estetica. Per poter scegliere al meglio quale anestetico utilizzare è importante tenere in considerazione le caratteristiche chimico-fisiche e farmacologiche, le concentrazioni di utilizzo e i possibili effetti avversi. Quando usati in maniera appropriata, gli anestetici locali topici sono un’alternativa sicura ed efficace rispetto alle altre forme di anestesia.

Questo tipo di anestesia consiste in un blocco farmacologico reversibile della conduzione nervosa che non interferisce con lo stato di coscienza, questo permette l'esecuzione di numerosi interventi (diagnostici e operativi) su pazienti vigili e, nel caso, cooperativi. Lo sviluppo di questa classe di farmaci si deve all'isolamento e quindi alla scoperta dell'attività anestetico-locale della cocaina, che, accanto alla stimolazione del sistema nervoso centrale, mostrava proprietà anestetico-locali. I problemi però erano dati dai troppi effetti collaterali e dalla dipendenza che questa sostanza generava. Iniziarono numerosi studi mirati ad ottenere analoghi che non dessero dipendenza ed altri effetti collaterali, quali reazioni allergiche ed irritazione dei tessuti. Gli anestetici locali sono sostanze che producono una perdita reversibile della sensibilità.
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Impedendo o diminuendo la progressione dello stimolo lungo i nervi sensitivi, limitando la loro azione a una zona vicina al loro sito d'applicazione.(1)

Per far questo, l'anestetico interviene inibendo gli spostamenti di ioni sodio verso la parete interna della membrana e perturbando, in misura molto più ridotta, anche la migrazione di ioni potassio verso il comparto extracellulare. In tal modo viene impedita la depolarizzazione della membrana e l'attivazione dei potenziali d'azione che consentono la trasmissione dell'impulso nervoso. (2)

Gli anestetici locali impiegati in clinica hanno una configurazione chimica generale piuttosto omogenea, si tratta di una parte aminica (idrofila), legata ad un residuo aromatico (lipofilo) con un legame di tipo estereo o aminico. (3)

Gli anestetici locali sono basi deboli, si possono diffondere attraverso il tessuto connettivo e le membrane cellulari per raggiungere la fibra nervosa là dove ha inizio la ionizzazione.(4)

I meccanismi con i quali agiscono gli anestetici locali sono diversi: i composti di natura basica (ammine) agiscono in quanto in grado di protonarsi, in modo non permanente. È il meccanismo d'azione della maggioranza degli anestetici locali di uso comune; i composti non ionizzabili agiscono alterando la configurazione della membrana nervosa (meccanismo tipico della benzocaina).

La liposolubilità è un fattore molto importante, se si considera che l'assone è composto dal 90% da lipidi. Gli anestetici più liposolubili penetrano più facilmente nella membrana nervosa e spesso sono i più potenti. (1)

L'intensità del legame che tali sostanze contraggono con le proteine del nervo tende a condizionare la durata d'azione, in genere più si legano alle proteine di membrana, maggiore è la loro durata d'azione.(3)

In generale si ha perdita della sensibilità dolorifica prima ancora della scomparsa della sensibilità per il caldo, il freddo, il tatto e della paralisi delle funzioni motorie.

L'efficacia di un anestetico dipende dalla concentrazione raggiunta a livello della fibra nervosa. Il periodo di latenza che decorre tra la somministrazione e l'inizio dell'azione dipende dal tipo di anestetico locale impiegato.

Gli anestetici locali possono presentare effetti collaterali sistemici come risultante di un livello plasmatico troppo elevato. Questo può essere dovuto a una somministrazione di una dose eccessiva, oppure alla capacità di assorbimento di un'ampia superficie mucosa oppure ancora alla presenza di un'area particolarmente vascolarizzata. (5)

Le reazioni allergiche agli anestetici locali sono piuttosto frequenti, questo perché gli anestetici locali sono dei potenti sensibilizzatori, le reazioni allergiche possono manifestarsi come conseguenza di ripetute esposizioni. (6)

La tossicità sistemica si manifesta soprattutto a carico del sistema nervoso centrale e del sistema cardiovascolare.

A carico del sistema nervoso centrale si possono presentare irrequietezza, eccitamento, tinnito, nausea, vomito, tremori e convulsioni.

Come primi segni di una tossicità sistemica si possono avere parestesie alla lingua e alla regione periorale. Lo stato di eccitazione può essere transitoria e può essere seguito da depressione (anche del respiro) che può arrivare fino al coma. (7)

Gli effetti cardiovascolari comprendono depressione miocardica, vasodilatazione periferica con ipotensione, bradicardia, aritmie fino ad arresto cardiaco. (8)

Tra gli anestetici locali per uso topico, la molecola più diffusa e di maggior utilizzo è sicuramente la lidocaina.

La lidocaina è un anestetico locale appartenente al gruppo delle amidi, è disponibile in due forme, come lidocaina base e come sale cloridrato, la forma base è lipofila e quindi più efficace rispetto al suo sale.

Il suo sito d'azione è un recettore specifico localizzato nel canale del sodio.

Come anestetico locale la lidocaina è più efficace su fibre nervose piccole non mieliniche.

La lidocaina presenta un rapido inizio d'azione, l'anestesia compare dopo pochi minuti, tenendo conto anche del sito d'applicazione. La durata dell'

azione varia da 60 a 120 minuti.(9) Come anestetico di superficie, la lidocaina base entra nella formulazione di creme, unguenti e spray, ed il cloridrato si impiega nella preparazione di soluzioni e di gel. (10)

È impiegata, ad esempio, per l'applicazione su mucose, per la catterizzazione e la cistoscopia e per il trattamento del dolore a livello orale e faringeo.

La lidocaina può causare effetti indesiderati a carico del sistema nervoso centrale, dovuti generalmente a errori nella tecnica di somministrazione o a sovraddosaggio.

I primi effetti sono vertigini, tinnito, offuscamento della vista, tremori. (11) È abbastanza raro che si manifestino reazioni allergiche. Il farmaco è controindicato in caso di ipersensibilità accertata agli anestetici di tipo amidico.

Dovrebbe essere somministrato con cautela agli anziani, in caso di insufficienza epatica, insufficienza cardiaca congestizia, bradicardia o altri disturbi della conduzione cardiaca, depressione respiratoria. (12-13)

L'aggiunta di un vasocostrittore (es. adrenalina), all'uso di lidocaina permette una riduzione del rischio di effetti collaterali legati all'assorbimento dell'anestetico, il vasocostrittore però deve essere utilizzato alle più basse dosi possibili. (14)

Un altro anestetico ampiamente utilizzato da solo o in associazione è la prilocaina.

La prilocaina è un anestetico locale di tipo amidico che possiede un'azione stabilizzante su tutte le membrane eccitabili.

La prilocaina e la lidocaina possiedono caratteristiche di blocco nervoso simili. La minore liposolubilità della prilocaina e il risultato di studi in vitro suggeriscono che il farmaco è meno attivo della lidocaina, ma nell'uso clinico i due anestetici risultano equipotenti. (15)

Infatti la prilocaina è priva di azione vasodilatatrice, cosicchè concentrazioni più elevate permangono più a lungo in prossimità del nervo. Ciò compensa il suo effetto generalmente più debole rispetto a quello della lidocaina.

La prilocaina cloridrato, a parte il rischio di metaemoglobinemia, è ritenuta il meno tossico degli anestestici locali di tipo amidico.

Altri effetti collaterali comprendono ansietà, tremori, sapore metallico in bocca.

La prilocaina è controindicata in pazienti con anemia, insufficienza cardiaca o respiratoria, ipossia e soprattutto metaemoglobinemia congenita o acquisita.(16)

Un'altra molecola altrettanto efficace e di largo impiego è la tetracaina.

La tetracaina cloridrato è un potente anestetico locale del tipo estere, la sua attività è quattro volte superiore a quella della lidocaina.

Come gli altri anestetici locali agisce producendo stabilizzazione delle membrane assoniche e inibendo la conduzione nervosa. La tetracaina produce vasodilatazione locale nel sito d'applicazione, è quindi assorbita più rapidamente e questo fa si che la sua azione sia più breve ma anche più tossica rispetto ad altre molecole.

La tossicità può essere ridotta con la somministrazione di un vasocostrittore come l'adrenalina.(17)

La tetracaina cloridrato è indicata principalmente per produrre anestesia locale a livello oculare.

Le creme e le pomate vengono invece impiegate per l'anestesia locale in presenza di condizioni dolorose a livello dell'ano o del retto, emorroidi, ragadi.

La tetracaina possiede un'elevata tossicità sistemica. Può dar luogo alla comparsa di effetti collaterali che possono essere classificati come locali, regionali o sistemici.

Il danno locale al nervo è solitamente transitorio. L'effetto regionale principale è l'ipotensione. La tossicità sistemica è caratterizzata da segni d'ebbrezza, intorpidimento della lingua, nausea, vomito, spasmi muscolari e da ultimo convulsioni.(18)

La tetracaina, inoltre, essendo un estere, è considerevolmente più allergizzante degli anestetici locali di tipo amidico. In seguito ad applicazioni ripetute di tetracaina sotto forma di pomate o di altre preparazioni topiche, possono verificarsi dermatiti.(19)

Sempre appartenente alla classe degli esteri troviamo la benzocaina.

È un anestetico locale poco solubile per cui viene assorbito molto lentamente.

Per uso topico trova impiego sotto forma di pomate e unguenti per l'anestesia superficiale delle mucose in caso di ferite, scottature, eczema, prurito ed emorroidi. La soluzione di benzocaina può essere instillata nel canale uditivo esterno per il trattamento temporaneo del dolore auricolare.

È controindicato l'uso nei soggetti allergici all’acido p-aminobenzoico, ai suoi derivati e ai vari conservanti derivati dell’acido p-ossibenzoico. (20)

È importante considerare anche la forma farmaceutica con la quale l’anestetico viene veicolato, in quanto questa influisce in modo piuttosto significativo sull’assorbimento e sull’efficacia.

Le formulazioni più utilizzate sono: unguenti idrofobi, gel idrofili o emulsioni.

Gli unguenti sono formule completamente lipofile, quindi occlusive e questo permette una miglior permeabilità e quindi un miglior assorbimento dei principi attivi nella cute.

In questo tipo di preparato possono essere inserite molecole lipofile come lidocaina base e benzocaina.

I gel sono formule acquose non occlusive, sono utili per incorporare molecole idrofile come la lidocaina cloridrato, la prilocaina e la tetracaina.

Le emulsioni sono la soluzione ideale per combinare molecole lipofile e idrofile, questo permette di associare le caratteristiche migliori delle varie sostanze, in modo da avere un effetto finale potenziato.

Un esempio formulativo molto efficace può essere dato dall’associazione di lidocaina base, (lipofila e con un ottimo assorbimento), con prilocaina (idrofila e con un breve tempo di latenza e minimi effetti collaterali) e con tetracaina (idrofila ma con una lunga durata d’azione).

Dopo aver considerato i molteplici requisiti di questa classe farmacologica così ampia e complessa che sono gli anestetici locali, la scelta finale d'utilizzo dovrà essere valutata caso per caso tenendo conto delle caratteristiche di ogni anestetico, in modo da ottenere il risultato più sicuro ed efficace. Per ulteriori informazioni www.farmaciaparati.it