LE MALATTIE DELLA TIROIDE
18 aprile 2018
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18 aprile 2018

LASER ENDOPERIVENOSO

Dott. Angelo Crippa

Per il trattamento delle teleangectasie e vene reticolari degli arti inferiori
Il trattamento laser delle teleangectasie degli arti inferiori è una delle più recenti novità in ambito febologico.
I cosiddetti capillari non sono un capriccio femminile, ma delle vere e proprie malattie che rappresentano delle sindromi, con la necessità di essere diagnosticate e classifcate.
Le teleangectasie, definite spesso come capillari, sono quei vasellini blu o rossi (con parete o senza) che stanno quasi sempre al di sotto del millimetro di diametro, si realizzano di norma nei plessi sub-papillari dermici e costituiscono una grande pagina della cosiddetta medicina estetica.
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Il trattamento mirato delle teleangectasie richiede, prima di tutto, una diagnosi precisa e una classifcazione completa e allargata allo studio del fototipo e del quadro metabolico e ormonale del paziente.

In oltre i due terzi dei casi, le teleangectasie sono associate a insuffcienza venosa superfciale. Normalizzare la fsiopatologia da stasi venosa prodotta dalla patologia varicosa è il primo obiettivo di qualunque terapia delle febopatie ma, nel trattamento delle teleangectasie, non sempre esiste una stasi da refusso poiché, al contrario, molto spesso si ha un iperaffusso, motivo per cui una precisa diagnosi è importante.

Il trattamento base della sindrome teleangectasica è la terapia sclerosante. Una buona tecnica è essenziale, permette di ottenere buoni risultati ma, per il trattamento estetico delle teleangectasie occorre entrare più in profondità e utilizzare sempre dei trattamenti integrati da metodiche ad alta tecnologia, a cui la scleroterapia può essere associata o può, con opportune modifche, costituirne la base. Il laser è una terapia che può essere associata alla scleroterapia per risolvere in modo estetico la patologia venosa superfciale.

Per la teoria della Fototermolisi Selettiva i bersagli “vascolari” sono le emoglobine che fungono da “esche ottiche” in quanto assorbono in modo selettivo le lunghezze d’onda di colore complementare al rosso-blu. In questo modo possiamo ottenere eccellenti risultati su angiomi, teleangiectasie del viso e sul matting, dove cute e pareti vasali sono sottili mentre si ottengono risultati limitati sulle angiectasie degli arti inferiori.

Queste ultime, essendo più profonde, sono molto più spesse e per questo motivo è meglio utilizzare laser a impulsi doppi e lunghi. Mentre il primo impulso eleva la temperatura ematica il secondo impulso coagula la Meta-Hb con maggior effcacia anche nei vasi profondi, trasmettendo l’onda termica nello spessore parietale vasale. Microvarici e teleangectasie degli arti inferiori possono presentare assottigliamento parietale e cutaneo nelle pazienti anziane, invece nelle giovani le ectasie vasali possono essere:
• ipertrofche per presenza di fbre muscolo-elastiche e per ispessimento della membrana basale (35mm nei vasi di 100mm di diametro);
• con cute soprastante spessa;
• collegate ai sistemi venosi profondi

Le fbre muscolari parietali contengono mioglobina (un solo gruppo eme), cromoforo identico alle emoglobine (quattro gruppi eme), che assorbe selettivamente le lunghezze d’onda nel visibile e nel vicino IR, mentre le fbre elastiche sono scarsamente assorbenti e resistenti al danno termico. I trattamenti laser trans-cutanei delle teleangectasie più profonde degli arti inferiori, come la scleroterapia chimica sono empirici, impongono esperienza e personalizzazione di fuente, che non devono essere eccessive.

Ma questa tecnica, che si basa sul principio della fototermolisi selettiva per la competizione dei due cromofori emoglobinici con i quattro melaninici (Ox-Eu, Ox-Feo), trova limiti applicativi nei pazienti “abbronzati” e nei fototipi IVV; inoltre in questi casi la fotolisi trans-dermica con laser è scarsamente effcace sui vasi profondi oltre il millimetro. I laser nel vicino I.R., pur essendo più penetranti (3-4mm) e meno assorbiti dai melanociti, alle fuenze necessarie per coagulare i vasi profondi nel derma, possono concentrare l’energia luminosa sulla barriera ottica melanica e procurare ustioni cutanee, nonostante l’abbinamento di effcaci sistemi raffreddanti a protezione dell’epiderma.

Per migliorare i risultati nei soggetti ad alta pigmentazione cutanea intolleranti alla scleroterapia si sono valutate, quindi, sicurezza ed effcacia di una procedura endolaser che veicola una microfbra da 150-200micron endolume al fne di coagulare direttamente il sangue (contenuto) e la parete vasale (contenitore) delle angiectasie degli arti inferiori. Nella nostra esperienza, la metodica endoluminale derivata dalle endocoagulazioni safeniche, collaterali e reticolari, aumenta effcacia e precisione, con riduzione di fuenze sulle ectasie resistenti nei fototipi scuri. A un laser diodico 808 viene connessa una microfbra sottile come un capello, che è fatta penetrare direttamente nella cute utilizzando l’energia luminosa. La lunghezza d’onda presenta suffciente selettività sulle emoglobine ed è scarsamente assorbita dai tessuti dermici.

La tecnica richiede di appoggiare la punta della microfbra alla cute e di dare l’energia necessaria; la sonda entra nel piano desiderato o dentro il vaso grazie alla stessa energia che, a seconda delle necessità, produce una coagulazione termica o fotocoagulazione senza sanguinamento o senza l’uso di sostanze chimiche.

I gesti per l’incannulamento vascolare percutaneo sono analoghi a quelli della scleroterapia e si differenziano per l’importanza della mano destra che deve adattare la cute alla punta della sonda con lieve pressione e percepirne la posizione ideale, nonché per la pressione del piede sul pedale che comanda la laserizzazione dei vasellini con dosi personalizzate fno alla loro chiusura.

L’endocoagulazione deve essere abbinata a un raffreddamento epicutaneo tramite apposito strumento criogeno. Il freddo è utilizzato prima e dopo gli endoimpatti e un gel raffreddante agisce in contemporanea. Con tale protezione cutanea la vasocoagulazione è ben tollerata. Si applica una crema antinfammatoria a fne seduta e si suggerisce di indossare una calza elastica. La ripresa delle attività socio-professionali è immediata.

In taluni casi di capillari superfciali dermici fni e rossi, particolarmente su cute bianca, si può utilizzare la microsonda non in modo endoluminale ma come un elettromicrocoagulatore. Questo è suffciente per chiudere il vasellino, utilizzando tanti piccoli impulsi puntiformi, ad impulsi singoli. In questo caso, la punta della microfbra, tenuta in modo verticale, viene appoggiata direttamente sul decorso del vaso e sono “sparati” impulsi singoli che fanno entrare la microfbra solo per pochi micron, causando piccole coagulazioni tramite un meccanismo di fototermolisi.

Il vero segreto però, è utilizzare un ragionato e preciso trattamento integrato: i risultati sono veramente buoni se sono osservati la giusta refrigerazione tessutale e i corretti tempi di impulso e di pausa. Ma queste sofsticate tecniche di applicazione sono conseguibili soltanto unendo una profonda esperienza, una conoscenza delle basi fsiche del laser e delle risposte tessutali.