a cura del Dr. Alessandro Casadei
Buongiorno dottore, sono venuta da lei perché vorrei fare “qualcosa al mio viso”. Mi vedo male, con la pelle opaca e molte rughe. Inoltre mi sono scavata sulle guance. Deve sapere che ho fatto sia chemio che radio per un tumore al seno, ma adesso sto meglio. Le confido che ho paura di fare qualsiasi cosa per il timore possa farmi male, voglio dire “riattivare” il tumore.
Quanti di noi abbiamo raccolto queste parole dalle nostre pazienti? Il numero di persone che si ammalano è in aumento, ma grazie alla diagnosi precoce e all’efficacia dei metodi di trattamento esistenti, anche il tasso di sopravvivenza è aumentato in modo significativo. Dobbiamo dare una risposta seria, competente e fondata su dati.
Infatti la cura della pelle nel paziente oncologico è un campo di studio avanzato nell’ambito dell’estetica. Si concentra sugli effetti che i trattamenti contro il cancro hanno su tutto il corpo, comprendere che possono causare danni ai capelli e alla pelle, consapevoli di quali prodotti ed eventualimanovre devono essere utilizzati.
L’estetica oncologica è quindi una disciplina che offre servizi specifici per contrastare gli effetti collaterali che le terapie oncologiche hanno sull’aspetto fisico. Infatti i trattamenti oncologici, siano essi farmacologici o chirurgici, come la chemioterapia, la radioterapia e la terapia ormonale possono influenzare l’immagine e l’estetica del paziente.
Perdita di capelli, comparsa di macchie scure sulla pelle, aumento della sensibilità cutanea e unghie fragili sono solo alcuni esempi. Diversi studi scientifici hanno dimostrato che trattamenti estetici specifici per pazienti oncologici, come la semplice ripigmentazione dell’areola o del sopracciglio dopo mastectomia o chemioterapia hanno benefici quali la riduzione dello stress, il miglioramento della propria percezione fisica e, naturalmente, il miglioramento delle condizioni della pelle, dei capelli e delle unghie.
Il cancro non è più considerato solo una malattia acuta, ma sempre più una malattia cronica, con un prolungamento della coesistenza di effetti collaterali, di problemi legati alla malattia o al suo trattamento.
Le più importanti società scientifiche hanno riconosciuto l’importanza di un approccio olistico alle malattie dei pazienti e soprattutto al loro trattamento dal punto di vista biologico, psicologico e sociologico.
È stato scoperto che i cambiamenti nell’aspetto sono una delle cause più importanti di ansia nelle donne con cancro al seno. La stimolazione di un’immagine positiva di sé ha indubbiamente un effetto concreto sull’autostima della paziente, sul suo stato mentale e sulle relazioni personali, migliorando la risposta al trattamento e la prognosi.
Va anche considerato che questi pazienti sono più suscettibili alle infezioni batteriche, virali e fungine; con alterazioni della barriera cutanea e mucosa, neutropenia e un certo grado di immunosoppressione.
La chemioterapia provoca diversi cambiamenti nella composizione della pelle, portando a una diminuzione del contenuto di sebo, della perdita transepidermica di acqua, che compromette la funzione protettiva barriera. Come si diceva i trattamenti estetici per le sequele (cicatrici chirurgiche, smagliature, alopecia persistente, irsutismo, teleangectasie, tatuaggi da radiazioni, linfedema, invecchiamento precoce e perdita di volume sottocutaneo) sono sempre più richiesti, in particolare filler (riempitivi), tossina botulinica o laser.
Esistono diversi tipi di filler e i più comuni sono: acido ialuronico (HA), metilcellulosa (CMC), policaprolattone (PCL), idrossiapatite di calcio (CHA), innesto di tessuto adiposo. Il materiale più adatto da utilizzare è il grasso autologo, anche se gli altri tipi di riempitivi sono considerati sicuri. Questi possono essere utilizzati per correggere la perdita di volume che può verificarsi nel terzo superiore e medio del viso in conseguenza della malattia oncologica, o per migliorare il risultato estetico delle cicatrici post-operatorie. Inoltre, i filler e i rivitalizzanti sono approvati per l’uso nei pazienti oncologici per prevenire la tossicità cutanea, secondaria a determinati trattamenti come la radioterapia.
Sebbene i filler siano generalmente sicuri, a volte possono causare effetti collaterali con reazioni locali (eritema, gonfiore, dolore e lividi) o reazioni infiammatorie e vascolari. Nel paziente oncologico, più fragile per la presenza di immunosoppressione, la persistenza delle complicanze cutanee e le interazioni con le terapie esistenti, vanno usate le stesse precauzioni che adoperiamo per tutti gli altri pazienti prestando particolare attenzione alle in fezioni e garantendo la massima asepsi nel trattamento.
Per quanto, ad oggi, si sappia poco sull’uso di trattamenti estetici nei pazienti oncologici, sono stati pubblicati alcuni studi che hanno constatato la sicurezza e l’efficacia dell’uso di HA. Una particolare attenzione va posta nell’uso del CHA perché potrebbe creare problemi di interpretazione durante l’esecuzione di esami strumentali [tomografia computerizzata (TC), tomografia ad emissione di fluorodesossiglucosiopositroni (FDG-PET) e risonanza magnetica (MRI)] potendo presentarsi con un aspetto simile alle formazioni maligne.
Così come deve essere rivolta ai pazienti sottoposti a terapie con bifosfonati, evitando iniezioni nel compartimento osseo dato l’elevato rischio di osteonecrosi. Altrettanto da evitare nei pazienti in trattamento con farmaci immunoterapici (anti PD1 o anti CTLA4) in quanto più suscettibili alle reazioni granulomatose, anche per trattamenti pregressi.
La neurotossina botulinica (BoNT) viene usata, stranamente, di rado per il timore di complicanze, anche se tale trattamento è stato documentato essere sicuro anche nel paziente oncologico per il dolore post-chirurgico e post-radioterapico, per le asimmetrie, alterazioni funzionali, invecchiamento precoce, spasticità, sudorazione eccessiva, discinesia, per trattare la vasculite periferica indotta da Ipilimumab in paziente con melanoma, nella gestione e prevenzione delle complicanze chirurgiche e nella prevenzione della funzione ghiandolare nei pazienti con cancro della testa e del collo trattati con radioterapia, nel trattamento dell’ipertonia anale in pazienti trattati con chemioterapia.
Essa è controindicata nei pazienti affetti da malattie neuromuscolari come la sclerosi laterale amiotrofica, la sindrome di Eaton Lambert e la miastenia grave. Non ultimo, è stato pubblicato che vi sia una risposta aumentata del tumore ai trattamenti di radioterapia e chemioterapia dovuta alla vasodilatazione stimolata dalla tossina, anche se, fino ad oggi, poco si sa sull’uso della tossina botulinica nei pazienti oncologici.
Ci sono due problemi principali con l’uso dei laser nei malati di cancro: il rischio di reazioni di fotosensibilità e infezioni. Premesso questo, molti laser (vascolari, depigmentazione, depilazione e laser resurfacing) sono largamente utilizzati per trattare le conseguenze dermatologiche dei pazienti oncologici. I laser vascolari e la fototerapia – Pulse Dye Laser (PDL) o Intense Pulsed Light (IPL) – si sono dimostrati efficaci e sicuri nel trattamento delle teleangectasie dopo la radioterapia(22) ed è stato dimostrato che migliora la qualità della vita dei pazienti.
Anche qui bisogna evitare di usare il laser nella fase acuta della dermatite badando a valutare attentamente lo stato della pelle. Altre applicazioni di laser terapia possono essere nel trattamento della fibrosi indotta dalla radioterapia (laser vascolari, laser ablativi frazionati)), nella rimozione dei tatuaggi radioterapici (laser ablativo), nel trattamento di ipertricosi e irsutismo, spesso secondarie a terapia con EGFR – inibitore del recettore del fattore di crescita epidermico – (laser depilatori).
Viene ribadito che i malati di cancro sono pazienti sia fisicamente che emotivamente fragili, ed è compito del medico curare il paziente tenendo conto di tutte queste diverse prospettive. Soprattutto quando si utilizzano filler, è necessario considerare la possibile interferenza dei materiali utilizzati nelle tecniche diagnostiche strumentali.
È quindi importante che il paziente informi il suo oncologo sulle possibili conseguenze della procedura estetica e che l’oncologo analizzi sempre attentamente la storia personale del paziente. Inoltre, quando si utilizzano filler, è necessario prestare particolare attenzione alla terapia concomitante del paziente, dato l’aumentato rischio di reazioni granulomatose nei pazienti trattati con immuno-checkpoint.
Nota speciale deve essere prestata quando si utilizza la tossina botulinica, per evitare di trattare pazienti con sindromi paraneoplastiche neuromuscolari. Inoltre, i pazienti che ricevono una terapia con anticorpi monoclonali (terapia mirata/immunoterapia) devono considerare un possibile rapporto beneficio/efficacia inferiore a causa di un aumentato rischio di sviluppare anticorpi anti-farmaco.
Anche quando si utilizzano i laser deve essere considerato il rischio di reazioni fototossiche e fotoallergiche e il loro uso deve essere evitato nei pazienti che assumono farmaci fotosensibilizzanti.
Concludendo: per tutti i trattamenti filler, tossina botulinica e laser, tenendo conto delle possibili alterazioni della protezione cutanea del paziente oncologico e in molti casi della presenza di pelle già danneggiata, è necessario garantire condizioni quanto più possibile asettiche ed effettuare eventualmente un antibiotico/ trattamento profilattico antivirale per ridurre il rischio di infezione.
Chi si occupa di estetica oncologica svolge dunque un ruolo centrale nell’équipe multidisciplinare che si prende cura dei pazienti oncologici: deve valutare attentamente le procedure corrette per eseguire i trattamenti e scegliere i prodotti adatti per ogni paziente.
Trattare i pazienti non significa solo prescrivere un farmaco o eseguire un intervento chirurgico. A volte, si tratta di lenire gli effetti collaterali dei trattamenti contro il cancro con semplici procedure estetiche, e mostrare ascolto e interesse ad un paziente che ha desiderio di riprendere la propria socialità ed il proprio aspetto.